初診のWEB問診

初診予約日（Web予約で先に予約してください）

当日は他の医院からの紹介状をお持ちになりますか？

お名前

ふりがな

生年月日（○○年○月○日生まれ）

電話番号

メールアドレス

住所（郵便番号もお願いします）

出身地

最終学歴

実家の家族構成

現在同居している方

現在のご職業

仕事内容

お酒は飲みますか？
週に○日、○○を○本・合ぐらい

たばこは吸いますか？
1日に○本ぐらい

薬や食品でアレルギーを起こしたことがありますか？

現在授乳中や妊娠中ですか？※女性のみお答えください

ご自身をどのような性格だと思いますか？

これまでに経験された大きな病気や持病はありますか？

ご親族に精神疾患を患われた方はいらっしゃいますか？

これまでに心療内科、精神科に通院された方へ。受診時期、医療機関名を教えてください

現在もしくは過去に服用していた薬はありますか？　薬の名前を教えてください

自立支援(精神通院医療)をご利用中ですか？

現在、どのようなことでお困りですか？（複数選択可）

具体的にはどのようなことでお困りでしょうか

対人関係、コミュニケーションに関して苦手などはありましたか？
具体的なエピソードを教えてください

こだわりが強い、感覚が過敏などありましたか？
具体的なエピソードを教えてください

ミスが多い、忘れ物が多い、遅刻が多いなどありませんか？
具体的なエピソードを教えてください

落ち着きがない、話を聞いていないなど言われたことはありませんか？
小学校の時、授業中はどう過ごされていましたか？
具体的なエピソードを教えてください

コンサータの処方希望はありますか？