東西線「早稲田駅」徒歩1分。夜間・土曜も診療。心療内科・精神科。自立支援対応

WEB予約こちら

ご予約・お問い合わせはお気軽にどうぞ

03-6233-9538

予約制(当日予約可)/ 木・日・祝休診

0362339538
初診WEB予約

  

ご予約・お問い合わせ

03-6233-9538

再診のWeb問診票

再診のWeb問診票(メールからカルテに反映させます)

再診の問診票です。
Webからの記入をご希望の方はこちらからどうぞ。

★送信後、自動返信メールが届きます。スマートフォンのメールをご利用の方は、ドメイン名@wasedamental.comからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。

・Web問診はメールとして送信されます。添付ファイルがあるかたは toiawase@wasedamental.comにメールしてください。件名にお名前とID(例:0001益田裕介、再診)とつけてください

    お名前
    受診予定日
    メールアドレス
    ※PCメール推奨。携帯メールの場合はドメイン名@wasedamental.comの受信許可設定をお願いいたします。
    調子はどうですか 良い変わらない悪い
    薬について 調子が良いので減薬希望同薬希望調子が悪いので変更希望その他
    書類の希望について 診断書傷病手当金自立支援、精神障害者手帳の診断書その他
    相談内容

    © 2018 早稲田メンタルクリニック All Rights Reserved.