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初診のWeb問診表

初診のWeb問診票(メールからカルテに反映させます)

初診の問診票です。
Webからの記入をご希望の方はこちらからどうぞ。ご予約は別で、お電話またはWeb予約からお取りください。問診票だけではご予約はお取りできません。

★送信後、自動返信メールが届きます。スマートフォンのメールをご利用の方は、ドメイン名@wasedamental.comからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。

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    生年月日(○○年○月○日生まれ)
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    最終学歴
    実家の家族構成
    同居している方
    職業
    業務内容
    お酒は飲みますか?
    週に○日、○○を○本・合ぐらい
    たばこは吸いますか?
    1日に○本ぐらい
    ご自身をどのような性格だと思いますか?
    これまでに経験された大きな病気や持病はありますか?
    ご親族に精神疾患を患われた方はいらっしゃいますか?
    現在、どのようなことでお困りですか? 気分の落ち込み、不眠、食欲低下動悸やめまい、突然の呼吸苦、不安感など職場のトラブル、休職のご相談発達障害やその疑いに関することその他
    具体的にはどのようなことでお困りでしょうか
    これまでに心療内科、精神科に通院された方へ。受診時期、医療機関名を教えてください
    現在もしくは過去に服用していた薬はありますか? 薬の名前を教えてください
    クリニックに通いやすい曜日、時間帯を教えてください

    発達障害やその疑いに関するご相談にチェックされた方へ

    対人関係、コミニケーションに関して苦手などありましたか?
    具体的なエピソードを教えてください
    こだわりが強い、感覚が過敏などありましたか?
    具体的なエピソードを教えてください
    ミスが多い、忘れ物が多い、遅刻が多いなどありませんか?
    具体的なエピソードを教えてください
    落ち着きがない、話を聞いていないなど言われたことはありませんか?
    小学校の時、授業中はどう過ごされていましたか?
    具体的なエピソードを教えてください

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