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初診のWeb問診表

初診のWeb問診票(メールからカルテに反映させます)

初診の問診票です。
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生年月日(○○年○月○日生まれ)
電話番号
住所
出身地
最終学歴
実家の家族構成
同居している方
職業
業務内容
お酒は飲みますか?
週に○日、○○を○本・合ぐらい
たばこは吸いますか?
1日に○本ぐらい
ご自身をどのような性格だと思いますか?
これまでに経験された大きな病気や持病はありますか?
ご親族に精神疾患を患われた方はいらっしゃいますか?
現在、どのようなことでお困りですか? 気分の落ち込み、不眠、食欲低下動悸やめまい、突然の呼吸苦、不安感など職場のトラブル、休職のご相談発達障害やその疑いに関することその他
具体的にはどのようなことでお困りでしょうか
これまでに心療内科、精神科に通院された方へ。受診時期、医療機関名を教えてください
現在もしくは過去に服用していた薬はありますか? 薬の名前を教えてください
クリニックに通いやすい曜日、時間帯を教えてください

発達障害やその疑いに関するご相談にチェックされた方へ

対人関係、コミニケーションに関して苦手などありましたか?
具体的なエピソードを教えてください
こだわりが強い、感覚が過敏などありましたか?
具体的なエピソードを教えてください
ミスが多い、忘れ物が多い、遅刻が多いなどありませんか?
具体的なエピソードを教えてください
落ち着きがない、話を聞いていないなど言われたことはありませんか?
小学校の時、授業中はどう過ごされていましたか?
具体的なエピソードを教えてください

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