本日は「薬以外の方法でうつを治す、精神疾患を治す」というテーマでお話ししようと思います。
精神科の治療は大きく3つに分けられます。
1つ目は薬物療法。
２つ目は今回説明する精神療法、いわゆるカウンセリング的なもの。
３つ目が福祉導入です。社会調整、環境調整などと呼ばれます。障害年金を取る、休職して傷病手当を取る、手帳や自立支援を取る、場合によっては生活保護を取る。このようなことを福祉導入と呼びます。
よく精神科は診断をして薬を出すだけで終わってしまうと言いますが、2番目の精神療法もやっています。
ただ、やっているのですが、いまいち何をしているかよくわからない。言葉だけで相手を理解する、言葉だけで相手を癒すというのが嘘のような気もするし、でもやってもらいたい気もするし、いつも悩むと思います。
今回は実際どういうことをやっているのか、どんなものなのか、ざっくりと全体像を語ってみようと思います。
これはナントカ療法というものではなく、僕が学んできた色々な精神療法のエッセンスをあわせたものです。
自助会の人や色々な人に説明するときに使っている説明です。
もう少し専門的な話をしようとすると話が長くなるのですが、臨床でやっている流れをざっくり理解してもらえたらと思います。
これ違うよとかこういうところが気になるよという方は、もっと専門的なものを見てください。
あくまで僕の診療の考え方を知ってもらうために出しています。
コンテンツ
カウンセリングの前に必要なこと
まず精神科の治療において大事なことは何かと言うと、診断をして薬物治療を導入する、福祉を入れるということもありますが、きちんと診断をする、きちんとその人の今の状態を把握するということです。
いきなりカウンセリングを始めれば良いと言うわけではありません。
まずその人がちゃんと安全な環境にいるのかが大事です。衣食住が足りているのか。当面の間生活できるだけのお金はあるのか。休む場所はあるのか。安全を確保できるのかがポイントです。
例えばDVの夫がいるときに、「私がこのDV旦那を選んでしまったのは、私がもともと親に虐待を受けていたからなんです」といってアザができているときに、「じゃあ、カウンセリングを始めましょうか」とはなりません。
カウンセリングを始める前に安全な場所を確保する。
「もう死んでしまおうと思うのですが、死んでしまう前にカウンセリングを始めようと思います」と言っても、それは始める場合ではありません。まずその死んでしまいたいという気持ちを治していく。
安心な場所を作っていくことがとても重要です。
安全性を確保した上で、最低限の楽観性というかポジティブな気持ちを取り戻してもらうことが必要です。
「世の中はクソなんだ」「もう人生終わってるんだ」という人に対して、これからカウンセリングをしましょうかと言って過去の話などしても、さらに絶望して苦しくなるだけです。
そういう人にはカウンセリングはしません。
そういう人とは信頼関係をきちんと作ることができないのです。
治療はポジティブなものだという最低限の楽観性や最低限の信頼感がない時、医師に頼っても良いのだ、医師は治してくれるのだろうという期待がないときに、「益田、オレを治してみろよ」みたいな時にカウンセリングを始めても絶対うまくいきません。
そういう時は、カウンセリングではなくまずは話をゆっくり聞いてあげて、支持的傾聴をしてあげます。
そうだったんだね、辛かったね、あなたも頑張っているのにね、と優しい言葉をかけながら信頼関係を作っていくことが大事です。
その中で、こんなに優しい人もいるんだな、ちゃんと話を聞いてくれる人がいるんだな、自分と一対一で対等な目線で考えてくれる人がいるんだな、という理解が必要です。
最低限の楽観性がない人は、そのような経験をしたことがない人が多いです。
親がちゃんと話を聞いてくれなかった、むしろ殴られていた。学校の先生から誤解されていた、会社の上司から誤解されていた、友達も全然理解してくれなかったなど色々なパターンがあります。
最低限の楽観性がまずあるかは結構ポイントです。
それがなくて世の中を恨みきっている、傷ついて恨んでしまっている、周りに対して攻撃性がある。その攻撃性が自分に向かっていてどんどん自分を傷つけることしか考えられない時にはカウンセリングは次には進めません。
まずは休んでもらう、そして安全な場所を確保する。
そして最低限の楽観性を確保してもらうことが大事です。
この段階はとても大事で、下準備は重要です。
例えば親子問題を考えていく中で、「親のせいで」とずっと考えてしまっている人がいるのですが、そもそも親なんて大したことがないのです。
確かに嫌な思いをさせられたし苦しい思いをさせられたけれど、父親なんて1人のおじさんです。そこら辺にいるおじさんとそんなに変わりません。
血がつながっていてもそこら辺のおじさんと変わりません。
自分の親だと強大な敵に見えてしまうことがありますが、そんなものではなくそこら辺にいるおじさんです。
それに人生を左右されるのかという目線が大事です。
その俯瞰性があるのか、最低限そこら辺の知的な理解、同意が取れているのかがポイントです。親子問題でカウンセリングをするならば。
家のことなんて社会の一部です。
そしてその社会でさえ時代が変われば価値観は変わってきます。
こういう俯瞰性があるのかないのかはポイントです。
これがないとカウンセリングは進められないなと思います。
主観2.0
安全な場所を確保できました、治療者のことを信頼することもできるし、これから治していこうというモチベーションを持つこともできます。
自分は治っていくんだろうなという漠然とした確信、今は想像できないけれど、良くなるかもしれないな、信じてみようかなという気持ちになったら次の段階に進むことができます。
カウンセリングとは何か、精神療法とは何かと言った時に、基本的には科学です。
対話によって治療をしていくというのは、教会でやられていたことです。
これらを現代的にしていった、聖書の教えではなく科学の目線でメスを入れたというのが心理学の始まりであり精神医学の始まりです。
科学はそもそも聖書の教えを疑って、聖書の教えから離れたところからスタートします。
科学と言うのは何かと言うと、主観的ではなく客観的にものを見るようになった、ということです。客観的にものを見て法則を見出し合理的な行動を取るというのが科学的なものです。
これを物理や科学の世界だけでなく、人間の心や行動にも当てはめてみようというのが、精神医学であり心理学の始まりです。
患者さんから聞いた主観的な話を、客観的な話に置き換えていくというのがまず最初のステップ。
客観的に考えられるようになってから、主観的な行動を取るということが２つ目のステップです。
宗教の時代であれば、「あなたはこういうことで悩んでいるんだね。聖書にはこういうふうに書いているから、こうしましょうよ」という意見でした。
神様はこう言っているから人を恨んでいけないよ。聖書ではこう書いているから貧しい人にも援助しなきゃいけないんだよとかそういうことを言っていました。基本的には。
教会の神父さんがシャーマンであったとき、ヒーラーの役割をしていたときには、そういうやりとりをしていたと思います。
ただ、ヒーラーの役割が僕ら精神科医とか心理士に移ってきたときにはどうしたかというと、患者さんの話を聞いて、それを客観的なものに置き換えました。
例えば「私は上司に嫌われていると思うんです。周りの人からも嫌われていると思うんです」と言ったときに、聖書だったら「嫌われていてもあなたは愛しなさい」と言うかもしれない。
でも精神科の場合だったら、「本当に上司はあなたを嫌っているんですか？」「具体的にはどういうことを言ったんですか？」「周りの同僚はあなたのことを誤解しているようだけれども、どういう根拠でどういう言動であなたはそう思ったんですか？」ということを聞くのです。
本当に嫌っているのか。それともその人の被害的なものなのか。
確かにその人が仕事でミスばかり起こしているので嫌われてしまっているのか。
そういうことを明らかにしていきます。
だいたい人間は客観的に物を見ていません。
だから客観的に見えるようにバイアスを取ってあげる。
人間は落ち込んでいる時に被害的に捉えやすいので、客観的になるように誘導してあげる。
丁寧に聞いてあげると、客観的なデータが取れたりします。
客観的なデータが取れると、それがその人の思い込みだったり、被害的に捉えすぎていたり、もしくは本当に能力が低くて嫌われていたりとか、いろいろなことがわかります。
その上で、次にどうするかということです。
思い込みであったなら、気にせずにやりましょうというのが次の行動になるし、思い込みではなく、確かに能力が低かった、実は発達障害があって忘れ物が多かったということであれば、薬物治療が必要だよねということになります。そういう時はスキルトレーニングしてみようかということになったりします。
合理的な行動を取る。
感情や周りの人の意見に振り回されるのではなくて、私はこういう苦手なところがあるから、こういうところを直していこう、私はこういうふうに思い込みがちだからそう思わないようにしよう、と変わっていきます。
こんなのよくあるじゃないですか。精神科医じゃなくてもやりますよね。
皆さん日常の中でもよくやると思うし、会社でもやると思います。
商品を売るにはどうしたらいいのかなと言って、売れないから困ったなと思っているときに、データで把握してPDCAサイクルを回すというのもあります。
会社でもやるし、精神医学でも同じようなことをやります。
だけどやるときには感情が入ったりするので、話を聞きながら、第三者である我々は客観的な事実になるように言い直していくということをします。
これを何回も何回も同じようなことをやっていきます。
一発で決まるわけではありません。
「あなたは被害的に考えているから、そんなに嫌われてないよ」「あなたはネガティブに考えすぎだから、そこまで考える必要ないね」とアドバイスしたとします。
また次に来たときには、前よりはネガティブじゃないけれど、まだまだネガティブだったりします。
普通の人のラインではない。まだそうは思わず、もうちょっとこっち側だねと言って調整していく。
コップの水の問題とよく言います。
コップに水が入っていて、それが多いと思うのか少ないと思うのか。
多いなと思うとポジティブな人、少ないなと思うとネガティブな人、どっちがいいわけでもないんだよと。
正確にこの量だとわかった方がいいんだよと言います。
ですが水と違って、人生はこれがどれぐらいなものなのかは言えないわけです。
「何cc」と言えないですよね。
人生において幸せとは何ccであると定義できないわけです。
人によって感じ方も違えば、必要なだけの幸福度、お金の量、いろいろなものが違います。
だから調整してあげる必要があります。
まだまだネガティブだね、これはポジティブ過ぎるねと言って真ん中に戻していく。
そういう中立を目指していくというか、中道を目指していくことをやります。
人の言うことを聞きすぎているね、自分で考えすぎているね、もうちょっと人の意見を聞いた方がいい、これはもうちょっと自分で考えた方がいいかなと言って、真ん中を目指していくということをやっていきます。
ここら辺が真ん中だよね、一般的な常識の範疇ではここら辺だよねというのは治療者によります。
治療者によると言いつつも、患者さんは極端だったりするので、だいたいの真ん中に来ればいいだけの話です。
病的ではない範疇に収めるのが精神科の治療です。
真ん中に寄っていくときに「アウフヘーベン」と言うのですが、だんだんもっと高い水準で物事を理解するというのはとても重要です。
加えて、メタ認知を鍛えていくということも大事です。
俯瞰的にものを見るとか、そういう能力が身に付くようにも誘導していくのもポイントだったりします。
なぜ治療（変化）を拒むのか
とは言っても、これだけで済むかというと、そういうわけではありません。
これを拒む人がいるんですよ。
「こうしたら？」という意見や「こういうふうに見えるよ」と治療者が言っても、「いやいや、私はそうは思いません」とか、「ああ、そうですか」と聞くだけで、全然行動に移さない人がいます。
なぜ治療を拒むのか、なぜ患者さんたちは変化を拒むのか、ということを次は考えていかなければいけない。
主観から客観に行くことを拒絶したり、客観から主観2.0に行くことを拒絶したりする人がいるときに、どうすればこの抵抗をとってあげられるのか。
これが3番目のステップになります。
3番目のステップに移動するには、「内省する力」はあるのかということがポイントになります。
自分の中でこうだねということを考えていく力があるのか。メタ認知していく力があるのか、深く洞察していく力があるのか。
もしくはそもそも経験や知識が足りないからそういうことができないのか。
これが結構ポイントになります。
ここが治療者の見極めもあるのですが、ある程度自分で考えていくとか、俯瞰的に物事を考えていくことができる、客観的に考えていくことができるのであれば、なぜ変化を拒むのかということを本格的に追求していくという方向に向かっていきます。
そもそも変化とは何かというと、感情や価値観です。
自分の感情の変化、自分が恨んでいるという感情を変化させていく、手放していく。
常識や価値観を手放していく、変えていく。
トラウマの記憶、「お父さんに傷つけられた」「お母さんにバカにされた」というトラウマを放棄していく、変化させていく。
「お父さんにも分があるな」「お母さんも仕方なかったんだな」とかそういう風に変化させていく。
自己理解を深めていく。それを受け入れていく。
自分は確かに傷ついていたな、私はすごくボロボロだったな、私は確かに劣っていたな、自分は確かに弱かったな、自分は確かに傷つけられていて一年無駄にしてしまったな、10年無駄にしてしまったな。
そういう残酷な事実を受け入れられるのかということもポイントだったりします。
あとはどういう変化が必要かというと、他者理解や社会理解。
他者や社会をあるがまま受け入れていく、理解していく、受容していく、そして諦めていく。
仏教的な感じですよね。
そういう変化を受け入れられるのか、何で受け入れられないのかということが考えていくポイントになります。
抵抗を取る
この変化を起こすのですが、なぜゴールにいけないのかを解釈をするためには、抵抗しているものの存在を指摘する、解釈する必要があります。
例えば「明確化」は、物事がぐちゃぐちゃしているとそこがポイントだとわからない時があるので整理してあげる。
宝くじが当たるときは、確率をしっかり数値で計算しないとわからないじゃないですか。
計算したら損だとわかりますよね。でも計算しなかったらわからないことがあります。
そういうのを明確化と言ったりします。
「私はこれもやりたい、あれもやりたい、これもやりたいけれど、なんかなかなかできないんです。効率が悪いんでしょうか」と言うけれど、これは何分かかるよね、こっちは何分かかるよね、そうするとあなたが理想とする生活をやろうとしたら、全然24時間じゃ足りないよね、と。
睡眠時間を8時間確保しようと思ったら、家のこともして勉強もして趣味のこともしてとか絶対できないよねとか。
そういう風に明確化したりします。
あなたは人生に望みすぎているのではないですかということを伝えたりします。
人生は全部の欲望をかなえることはもちろんできないので、あなたは何を手にしたいんですか、あなたは親子葛藤を解決するために今後の5年、10年を棒に振るんですか、出世をあきらめてもいいんですかとか、そういうことです。
何のために時間を使うのか、全部はできないから手放す。
明確化したら、自分はこうだったのかな、自分はそこに対してこだわりすぎてたなとつっかえていたものが取れて次に進むこともできます。
それでもなかなかうまくいかないときには、無意識を指摘してあげることも結構重要です。
あなたは気づいてないかもしれないですけど、あなたは本当はケチですよね。
あなたは気づいてないかもしれないけれど、あなたは本当に発達障害っぽいところがありますよね。
主体的に動けてないですよね。
傷ついてますよね。
トラウマがありますよね。
そういうことを指摘してあげます。そうすると、すごい抵抗に遭います。傷つくんですよ。
自分は目に入れないようにと思ってたものが目に入ってしまって、やはりそうかと理解した途端とても落ち込みます。
僕も落ち込みますよね。
益田って人の目を気にしないからいいとか言っているけど、おまえ発達っぽいよなとか言われるともう嫌ですもんね。
すごい嫌ですけど、まあでもそうだろうなと思います。
ASD（Disorder：障害）ではないけれどもASではあるのかなとかよく思います。そんな感じですね。
「益田は敬語使えないからな」と言われたときには、使っているけどなと思うけど、受け入れがたいけどそういうことだったりします。
無意識に押し込めている自分の弱さを引き出す。引き出して指摘されることがあります。
診療の中で、「お母さんのことを憎んでいると言ってるけれど、本当はお姉ちゃんに嫉妬していて、お母さんにはもっと大事にしてもらいたいと思っていたんじゃないの」と言ったりします。
そうするとはっと気付いて抵抗が取れるとか、自分の傷ついているところや弱さを受け入れることができたりします。
これを指摘してもなお、抵抗がとれないときには、もっと深い水準で心を揺さぶってあげる必要があります。
人間が変化をするときには、感動が必要になってきます。
ただ理解する、ただ言葉で伝えられても頭に入ってこなくて、ガツンと脳を揺るがすような、ガツンとくるような体験とか心の揺さぶりがないと、どうにもこの傷が取れない。どうにもひっかかりが取れないということがあります。
真に抵抗を取るものは何かというと転移です。
転移とは、治療者と患者さんの中で起きる人間的な感情のやりとりです。
あなたはなんで、僕なんかに怒っているんですか？
益田に怒る価値なんかないんじゃない。嫌だったら通うのをやめたらいいでしょう？
患者さんが怒りを覚えているとき、益田のことを許せないと思ったときに、その転移を解釈していくと、社会に対する怒りだったり、父親に対する怒りだったり、上司に対する怒りだったり、わかってくれないという気持ちだったりします。
「だって先生、僕のことを何もわかってくれないじゃないか」「なんで時間を割いてくれないんだ」とか言うのですが、「でもなかなかわからないことも僕はあるんだよ」「でもそれはあなたが転移があるからじゃないの？」と言うとふと気づくわけです。
「あれ、日常生活でもこんな怒りを覚えているな」「なんで益田ごときにこんな怒ってるんだろう」など色々なことがわかります。転移が起きているときは。
無意識のものを診察室でも再現してしまうのです。
再現するためには、そして心を揺さぶるためには、信頼関係が深まっていないといけません。
「あなたはなんで僕のことをそんなに好きなんですか？」
「益田先生は立派だし、優しいし、格好いいじゃないですか」
「もっと格好いい人いるでしょう。僕は結婚しているし、子どももいるし、あなたは僕の幸せを崩したいんですか？」
「いや、崩したくないです。でも好きでいるだけでなら良いでしょう？」
と言ったりするかもしれない。
「なんであなたはそんなことまでして、僕のことを好きだと言いたいと思っているんですか？」
「いや、それは本能だから仕方がないでしょう」
と言ったりします。
でもそれは、あなたが本能に支配されやすい人ということの表れかもしれないし、感情に支配されてしまうという弱さかもしれないですよね、そこに気づくということは。
もしくはこんなに優しくされたことがなかった。あなたのこれまでの人生で優しくされたことがなかったから、僕なんかを好きになってしまった。
好きになってはいけない人を好きになってしまったということの表れかもしれない」
それに気づいたときにガツンと来るんですよね。
「あれ、なんでこんなに好きになってしまったんだろう。ということは、誰も優しくしてくれなかったのでは」
「これまでの男性は私に優しくしているフリをして、全然優しくしてくれなかったのでは」
「私は本当は怒ってたんじゃないかな」
とわかってしまいます。
それは、僕に対して怒りがあればあるほど、通院するのが怖ければ怖いほど、患者さんが僕のことを好きであればあるほどガツンと来ます。
ガツンとくるための信頼関係であり、時間だったりするんですよね。
めちゃくちゃ残酷だし、めちゃくちゃきついですね。この転移解釈というのは。
怖いんですよ。
この段階を体験するとか体感するというのは、もうゲロが出るほど怖いんですよね。患者さんにとっては。
うわっとなるんですよね。
でもそれがすごい学びになってぐっと成長する、変わるものだったりします。
でもとても怖いですね。この転移を扱うというのは。
絶対に治療構造を崩してはいけないし、安全であることを証明しなければいけないということです。
治療者が誘惑に負けてはいけないんですよね。
患者さんは絶対怒ります。
治療の中で絶対怒るし、絶対恐れるし、絶対恋愛感情を抱くのです。
恋愛感情じゃなくても陽性転移を起こします。
長い診療の中で起きないことはないのですが、大きい小さいはあります。
でもその中で気づいたとき、ふと冷静になったときに、舞台が崩れる瞬間があるのです。
これは言うとおじさんくさいかもしれないんですけど、エヴァンゲリオンとかね、最後に空間がスタジオに変わるじゃないですか。
少女革命ウテナも、最後は幻想が崩れて、照明だった、舞台の装置に過ぎなかったんだと気づくんですよね。最終回とか。
それが転移なんですよね。
だからすごく入り込んでいて、演劇を自分たちが演じていた。
演じていてそこからふっと距離をとったときに、演じている自分を見たときに、すごく嫌な思いとか醒める感じがあるけれど、でも同時に自分を理解しやすくなるということが体験できます。
これが転移だったりします。
あくまで僕の解釈なので、本当の分析的な転移とはまたちょっと違うかもしれないですが、僕はこういうふうに理解しているし、体験しています。
この体験の仕方は人それぞれです。
お寿司を美味しいと思うのか、ラーメンを美味しいと思うのか、赤色はどこまで赤いと思うのか、そういう要素でもあるからどれが正解か言いにくかったりするのですが、僕はそういう風に思っているという感じです。
とにかくそういうことが起きますね。そうするとグッと理解が深まったりします。
理解が深まると次のステップに行けるということですね。
このサイクルを何度も繰り返しながら、人生とか、社会ということを理解していくってことです。
終わりはないですね。当たり前ですけど。
終わりはないけれどどんどん進めていくし、進めていくと日常生活には困らない範囲で、自分や他者を理解し、あきらめることができるということです。
受容することができるということになります。
なかなかこういうことは難しいし、よくわからないと思います。自分は何をしているのか。
だけどこういうことをやっているんだよということです。
主治医から指摘されても、何で指摘されているのかなとよくわからないかもしれないですが、ベースにはこれに似たような概念があるからなんだよということです。
今回は、カウンセリングや治療がうまくいかない人に対して、こういう視点から物事を捉え直して治療に励んでください、というテーマでお話ししました。
うつ病
2022.9.27